MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı
Kalp hastalıkları arasında en sık karşılaşılan problemlerden biri olan mitral kapak yetersizliği, kalbin sol kulakçığı ile sol karıncığı arasındaki kapağın tam kapanamaması durumudur.
Prof. Dr. Uğur Arslan'dan detaylı bilgi almak için aşağıdaki kanalları kullanabilirsiniz.
Kalp hastalıkları arasında en sık karşılaşılan problemlerden biri olan mitral kapak yetersizliği, kalbin sol kulakçığı ile sol karıncığı arasındaki kapağın tam kapanamaması durumudur. Bu durum, temiz kanın vücuda pompalanması gerekirken bir kısmının geriye kaçmasına neden olur ve zamanla kalp yetmezliğine yol açabilir.
Yakın geçmişe kadar bu mekanik sorunun tek çözümü, göğüs kafesinin açıldığı büyük açık kalp ameliyatlarıydı. Ancak tıbbi teknolojideki devrim niteliğindeki gelişmelerle birlikte, artık MitraClip yöntemi sayesinde, neşter kullanılmadan ve kalp durdurulmadan mitral kapak onarımı mümkün hale gelmiştir.
Halk arasında "mandallama yöntemi" veya "ameliyatsız kapak tamiri" olarak da bilinen MitraClip, özellikle açık ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı, düşkün veya ek hastalıkları olan yüksek riskli hastalar için hayati bir alternatif sunar.
Bu yenilikçi tedavi, hastaların yaşam kalitesini artırmak, hastaneye yatış oranlarını düşürmek ve kalp yetmezliği semptomlarını hafifletmek amacıyla geliştirilmiş, minimal invaziv (vücuda en az hasar veren) bir prosedürdür.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Nedir?
MitraClip, cerrahi bir kesi yapılmadan, kasık damarından girilerek kalbe ulaşılan ve mitral kapağın kaçak yapan bölgesinin uç uca tutuşturulmasını sağlayan kateter tabanlı bir onarım sistemidir. Tıbbi literatürde "Perkütan Kenardan Kenara Onarım" (Percutaneous Edge-to-Edge Repair) olarak adlandırılan bu yöntem, cerrahide uygulanan "Alfieri dikişi" tekniğinin, göğsü açmadan uygulanabilen teknolojik bir uyarlamasıdır.
Sistemin çalışma prensibi oldukça zekice tasarlanmış bir mekaniğe dayanır. Mitral kapak, ön ve arka olmak üzere iki yaprakçıktan (leaflet) oluşur. Yetersizlik durumunda bu yaprakçıklar tam olarak birleşemez ve aradan kan sızar.
MitraClip cihazı, bir mandal gibi çalışarak bu iki yaprakçığın kaçak yapan orta kısımlarını yakalar ve birbirine tutturur. Böylece tek ve geniş bir açıklık yerine, "çift delikli" (double orifice) bir kapak yapısı oluşturulur. Bu yeni yapı, kanın ileriye doğru akışına izin verirken, geriye doğru kaçışı (yetersizliği) engeller veya minimuma indirir.
İşlem sırasında hastanın kalbi durdurulmaz ve kalp-akciğer makinesine bağlanılmaz; her şey kalp çalışmaya devam ederken, yani fizyolojik koşullar altında gerçekleştirilir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Neden Yapılır?
Bu işlemin temel yapılma amacı, şiddetli mitral kapak yetersizliğinin (mitral regürjitasyon) yarattığı hemodinamik bozulmayı düzeltmektir. Mitral kapak sızdırdığında, kalp vücudun ihtiyacı olan kanı pompalamak için her seferinde daha fazla efor sarf etmek zorunda kalır. Çünkü pompalanan kanın bir kısmı sürekli olarak geriye, akciğerlere doğru kaçar.
Bu durum tedavi edilmediğinde şunlara yol açar:
Kalbin sol karıncığının zamanla genişlemesi ve kasılma gücünü kaybetmesi.
Akciğerlerde sıvı birikmesi (akciğer ödemi) ve buna bağlı şiddetli nefes darlığı.
Kalp ritim bozuklukları (Atriyal Fibrilasyon) ve pıhtı atma riski.
MitraClip işlemi, işte bu kısır döngüyü kırmak için uygulanır. Kaçağın mekanik olarak azaltılmasıyla kalbin üzerindeki hacim yükü anında hafifletilir. Bu sayede hastanın nefes darlığı azalır, efor kapasitesi artar ve sık sık hastaneye yatmasına neden olan kalp yetmezliği atakları önlenmiş olur.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Endikasyonları
MitraClip tedavisinin kimlere uygulanacağına karar verilirken, Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi uzmanlarından oluşan bir "Kalp Konseyi" (Heart Team) tarafından detaylı bir değerlendirme yapılması şarttır. Her kapak kaçağı bu yöntemle tedavi edilemez; hastanın anatomik yapısının ve klinik durumunun belirli kriterlere uyması gerekir.
Genel olarak MitraClip işlemi için uygun görülen (endike olan) hasta grupları şunlardır:
Yüksek Cerrahi Risk Taşıyan Hastalar: Bu grup, MitraClip'in birincil hedef kitlesidir. İleri yaş (genellikle 75-80 yaş üstü), daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş olma, böbrek yetmezliği, KOAH gibi akciğer hastalıkları veya "porselen aorta" (kireçlenmiş aort damarı) gibi nedenlerle açık kalp ameliyatı olması çok riskli veya imkansız bulunan hastalardır. Bu kişiler için MitraClip, hayat kurtarıcı bir seçenek olabilir.
Semptomatik Şiddetli Mitral Yetersizliği Olanlar: İlaç tedavisine rağmen nefes darlığı, çabuk yorulma ve ödem şikayetleri devam eden, mitral yetersizliği "ileri derece" (3+ veya 4+) olarak sınıflandırılmış hastalar bu işlem için adaydır. Yetersizliğin kökeni iki ana başlıkta toplanabilir:
Dejeneratif (Primer) Yetersizlik: Kapağın yapısının bozulması (prolapsus, flail kapak) sonucu oluşan kaçaklar.
Fonksiyonel (Sekonder) Yetersizlik: Kapak yapısı sağlam olsa bile, kalp yetmezliği veya kalp krizi sonrası kalbin genişlemesine bağlı olarak kapak yaprakçıklarının birbirine kavuşamaması durumu. MitraClip, her iki türde de seçilmiş hastalarda başarıyla uygulanabilir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Teknikleri
MitraClip teknolojisi, temelde cerrahide kullanılan ve "uç uca onarım" olarak bilinen Alfieri dikiş tekniğinin bir simülasyonudur. Ancak cerrahın elleriyle yaptığı dikiş işlemini, MitraClip sistemi bir kateter ucundaki mekanik kollarla yapar. Teknik olarak işlem, mitral kapağın anatomik yapısının Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) yani yemek borusundan yapılan ultrason ile üç boyutlu olarak görüntülenmesi üzerine kuruludur.
Bu onarım tekniğinde temel amaç, kaçıran kapak yaprakçıklarını en doğru noktadan yakalamaktır. Mitral kapak genellikle A2 ve P2 olarak adlandırılan orta segmentlerden kaçak yapar. MitraClip cihazı, bu iki yaprakçığı tam kaçak noktasından yakalar ve birbirine kenetler.
Bu işlem sonucunda, kapağın açılıp kapanma mekaniği değiştirilir; tek ve geniş bir kapak açıklığı yerine, "8" şekline benzeyen çift delikli (double orifice) bir yapı oluşturulur. Eğer kapaktaki kaçak alanı çok genişse veya doku yapısı tek bir klips ile tutturulamayacak kadar gevşekse, yan yana birden fazla klips (genellikle 2 veya 3 adet) yerleştirilerek "fermuar tekniği" uygulanabilir.
Bu teknik esneklik, cerrahın ameliyatta yapabileceği manevraların çoğunun kasık damarından girilerek yapılabilmesine olanak tanır.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımının Kontrendikasyonları
MitraClip her ne kadar hayat kurtarıcı bir teknoloji olsa da, her mitral kapak hastasına uygulanamaz. Bazı anatomik veya klinik durumlar, işlemin başarısız olmasına veya hastanın zarar görmesine neden olabilir. Bu durumlara tıpta "kontrendikasyon" adı verilir ve bu hastalarda işlem yapılmaz.
İşlemin yapılmasının uygun olmadığı başlıca durumlar şunlardır:
Romatizmal Mitral Darlığı: MitraClip işlemi, doğası gereği kapak alanını bir miktar daraltan bir işlemdir. Eğer hastada zaten romatizmal hastalığa bağlı bir darlık (stenoz) ve kireçlenme varsa, klips takmak bu darlığı daha da artırarak kalp yetmezliğini kötüleştirecektir. Ayrıca kireçli kapaklar klipsin tutunması için uygun değildir.
Aktif Kalp Kapağı Enfeksiyonu (Endokardit): Vücudunda veya kalbinde aktif bir enfeksiyon bulunan hastalara, enfeksiyon tamamen temizlenene kadar yabancı bir cisim (klips) yerleştirilemez. Bakteriler yeni takılan klipsin üzerine yerleşerek ölümcül tablolara yol açabilir.
Uygunsuz Kapak Anatomisi: Kapağın arka yaprakçığı (posterior leaflet) çok kısaysa (genellikle 7-10 mm'den kısa), klipsin bu yaprakçığı yakalaması ve tutması imkansız hale gelir. Benzer şekilde, kapak yaprakçıklarında aşırı kireçlenme veya yarıklar (cleft) olması da işlemin teknik olarak yapılamamasına neden olur.
Sol Kulakçıkta Pıhtı (Trombüs): İşlem sırasında kateterlerin hareket edeceği sol kulakçıkta bir pıhtı varsa, bu pıhtının yerinden kopup beyne gitme riski nedeniyle işlem ertelenir. Hastaya kan sulandırıcı verilerek pıhtının erimesi beklenir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımına Nasıl Hazırlanılır?
Başarılı bir MitraClip işlemi, ameliyathaneden çok önce başlayan titiz bir hazırlık sürecine dayanır. Bu sürecin en kritik aşaması, hastanın kapak yapısının MitraClip cihazına uygun olup olmadığının milimetrik olarak ölçülmesidir.
Hazırlık süreci şu adımları içerir:
Transözofageal Ekokardiyografi (TEE): Standart göğüs ultrasonu (TTE) bu işlem için yeterli değildir. Hastaya mutlaka yemek borusundan yapılan detaylı ultrason (TEE) uygulanır. Bu tetkik ile kapağın hangi bölgesinden kaçırdığı, kaçıran deliğin genişliği, kapakçıkların uzunluğu ve kireçlenme durumu 3 boyutlu olarak haritalanır. İşlem stratejisi (kaç klips takılacağı, nereye takılacağı) tamamen bu görüntülere göre belirlenir.
Koroner Anjiyografi: İşlemden önce hastanın kalp damarlarında tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilir. Eğer ciddi bir damar tıkanıklığı varsa, MitraClip işleminden önce veya aynı seansta stent takılarak bu damarın açılması gerekebilir.
Diş ve Enfeksiyon Kontrolü: Kalbe kalıcı bir implant (klips) yerleştirileceği için vücutta hiçbir enfeksiyon odağı olmamalıdır. Bu nedenle hastalar mutlaka diş hekimi kontrolünden geçirilir; çürük veya diş eti enfeksiyonu varsa işlem öncesinde tedavi edilir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Prosedürleri
Hazırlıklar tamamlandıktan sonra hasta, anjiyo laboratuvarı ile ameliyathane özelliklerini bir arada barındıran "Hibrit Oda"ya alınır. MitraClip prosedürü, standart anjiyolardan farklı olarak daha kapsamlı bir ekip çalışması gerektirir; odada girişimsel kardiyolog, ekokardiyografi uzmanı, anestezi uzmanı ve teknisyenler hazır bulunur.
İşlem adım adım şu şekilde ilerler:
Anestezi ve Giriş: İşlem sırasında yemek borusundan sürekli ultrason (TEE) takibi yapılması gerektiği için hasta genellikle genel anestezi ile tamamen uyutulur. Bu, hastanın konforu ve görüntü kalitesinin bozulmaması için önemlidir. Giriş yolu olarak sağ kasık toplardamarı (femoral ven) kullanılır.
Transseptal Ponksiyon (Kritik Geçiş): Kasıktan giren kateter sağ kulakçığa ulaşır. Mitral kapak sol tarafta olduğu için, sağ ve sol kulakçığı ayıran perde (septum) özel bir iğne ile delinerek sol tarafa geçilir. Bu delme işleminin yapılacağı nokta, işlemin başarısı için hayati önem taşır ve ultrason rehberliğinde belirlenir.
Klipsin Yerleştirilmesi: Kılavuz kateter içerisinden MitraClip cihazı kalbe ilerletilir. Ultrason ekranından anlık olarak izlenerek cihaz mitral kapağın üzerine getirilir. Cihazın kolları açılır ve kapakçıkların arasından sol karıncığa indirilir. Daha sonra cihaz geri çekilirken, kaçak yapan ön ve arka yaprakçıklar cihazın kolları arasına alınır ve yakalanır.
Kontrol ve Serbest Bırakma: Yaprakçıklar yakalandıktan sonra cihaz kapatılır (mandallanır). Bu aşamada hemen ultrason ile kontrol yapılır. "Kaçak azaldı mı?", "Kapakta darlık oluştu mu?" sorularına yanıt aranır.
Eğer sonuç tatmin ediciyse klips serbest bırakılır ve kalıcı olarak orada kalır. Eğer kaçak hala fazlaysa, ikinci veya üçüncü bir klips daha takılabilir. Sonuç mükemmel olduğunda kateterler çekilir ve kasık bölgesine baskı uygulanarak işlem sonlandırılır.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımının Riskleri ve Komplikasyonları
Her ne kadar MitraClip işlemi, açık kalp ameliyatına göre çok daha az invaziv (daha az hasar verici) olsa da, kalbin içine girilerek yapılan her müdahale gibi kendine has riskleri vardır.
Ancak bu risklerin görülme sıklığı, açık cerrahiye kıyasla oldukça düşüktür ve çoğu komplikasyon işlem sırasında laboratuvar ortamında yönetilebilir durumdadır. Risk profili, hastanın genel sağlık durumuna, yaşın getirdiği kırılganlığa ve kalp yapısındaki bozulmanın derecesine göre değişkenlik gösterir.
Yaygın Riskler
İşlem sonrasında en sık karşılaşılan durumlar genellikle hayatı tehdit etmeyen, giriş yeriyle ilgili problemlerdir. İşlemin kasık toplardamarından yapılması nedeniyle, kasık bölgesinde kanama, cilt altında kan birikmesi (hematom) veya damar duvarında hassasiyet görülebilir.
Bu durumlar genellikle cerrahi müdahale gerektirmeden, basit baskı uygulamaları veya takiple kendiliğinden iyileşir.
Ayrıca, bazı hastalarda işlemden sonra böbrek fonksiyonlarında geçici bozulmalar yaşanabilir; bu durum genellikle işlem sırasında kullanılan kontrast maddeye (boyalı ilaç) bağlıdır ve bol sıvı desteğiyle birkaç gün içinde normale döner.
Nadir Riskler
Daha ciddi komplikasyonlar ise oldukça nadir görülür (%1-3 civarında). Bunların başında "Kardiyak Tamponad" gelir; işlem sırasında kalbin dış zarına kan sızması durumudur ve acil müdahale ile sıvının boşaltılmasını gerektirir. Bir diğer nadir risk, yerleştirilen klipsin dokudan ayrılarak yerinden oynamasıdır (Single Leaflet Device Attachment - SLDA).
Eğer klips tek taraftan kurtulursa, işlem sırasında ek bir klips takılarak veya klips çıkarılarak durum düzeltilmeye çalışılır.
MitraClip işlemi sırasında inme (felç) geçirme riski de vardır, ancak açık ameliyatlara göre bu risk çok daha düşüktür ve işlem boyunca kan sulandırıcılar kullanılarak bu ihtimal minimize edilir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımından Sonra İyileşme
MitraClip işleminin hastalara sunduğu en büyük konfor, iyileşme sürecinin şaşırtıcı derecede hızlı olmasıdır. Göğüs kemiği kesilmediği ve derin bir cerrahi yara olmadığı için vücudun toparlanma süreci çok kısadır.
İşlem bittikten sonra hasta, yakın takip amacıyla bir gece koroner yoğun bakım ünitesinde tutulur. Genellikle işlemden hemen sonra uyandırılır ve bilinci açık olur. Ertesi gün, yapılan kontrol ekokardiyografisinde her şey yolundaysa hasta servise alınır ve ayağa kaldırılıp yürütülür. Çoğu hasta, işlemden sonraki 2. veya 3. günde taburcu edilerek evine gönderilir.
Evdeki iyileşme süreci de oldukça rahattır. Hastalardan sadece ilk bir hafta kasık bölgesini zorlayacak ağır kaldırma hareketlerinden kaçınmaları istenir.
Açık kalp ameliyatı olan bir hastanın yan yatması veya kollarını kullanması aylarca kısıtlanırken, MitraClip hastaları eve döndükleri günden itibaren kendi kişisel bakımlarını yapabilir, rahatça uyuyabilir ve ev içi aktivitelerine dönebilirler. Tam anlamıyla sosyal hayata dönüş genellikle 1 hafta içinde gerçekleşir.
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımının Faydaları
Bu tedavi yöntemi, özellikle ileri evre kalp yetmezliği olan ve "ameliyat şansı yok" denilen hastalar için ikinci bir bahar niteliğindedir. MitraClip'in en belirgin faydası, semptomların anında rahatlamasıdır. Kaçağın mekanik olarak azaltılmasıyla birlikte, akciğerlerdeki sıvı birikimi azalır ve hasta işlemden hemen sonra daha rahat nefes almaya başlar.
MitraClip, hastaların yaşam kalitesini doğrudan artırır. İşlem öncesinde ev içinde bir odadan diğerine giderken bile nefes nefese kalan hastalar, işlem sonrasında günlük yürüyüşlerini yapabilir hale gelirler.
Ayrıca, kalp yetmezliğine bağlı sık hastane yatışlarını %50'den fazla azalttığı bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Bir diğer önemli faydası ise hastanın kendi dokusunun korunmasıdır. Yapay bir kapak takılmadığı için, vücudun yabancı maddeye reaksiyon gösterme riski düşüktür ve hasta ameliyatsız çözümün konforunu yaşar.
Sonuç
MitraClip teknolojisi, modern tıbbın çaresiz zannedilen durumlara nasıl çözüm üretebildiğinin en somut kanıtlarından biridir. Geçmişte, yüksek cerrahi risk nedeniyle kaderine terk edilen veya sadece ilaç tedavisiyle semptomları hafifletilmeye çalışılan ileri yaş kalp yetmezliği hastaları, bugün bu yöntem sayesinde hayata yeniden tutunmaktadır.
Bu işlem sadece teknik bir kapak tamiri olmanın çok ötesindedir; hastaların sevdikleriyle daha fazla vakit geçirebilmesini, gece yastığa başını koyduğunda boğulmadan uyuyabilmesini ve sosyal hayattan kopmamasını sağlayan, yaşam kalitesini doğrudan artıran bir dokunuştur.
Unutulmamalıdır ki, mitral yetersizliği mekanik bir sorundur ve ilaç tedavileri sadece sonucu geçici olarak baskılar; kök neden olan kaçağı durduramaz. Kalp kası geri dönüşü olmayan bir hasar görmeden ve kalp iyice yorulmadan yapılan
MitraClip müdahalesi, işlemin uzun vadeli başarısını ve hastanın kalan ömrünü doğrudan etkiler. Bu nedenle, ilaçlara rağmen geçmeyen nefes darlığı ve çabuk yorulma gibi belirtileri olan hastaların, durumu kabullenmek yerine vakit kaybetmeden bu konuda deneyimli bir kalp merkezine başvurmaları hayati önem taşır.
Sizden Gelenler
Tedavi süreçlerini başarıyla tamamlayan hastalarımızın deneyimleri ve Medicana Samsun Kardiyoloji kliniğimiz hakkındaki görüşleri.
Sık Sorulan Sorular
MitraClip ile Perkütan Mitral Kapak Onarımı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
MitraClip kalıcı bir implanttır ve ömür boyu kalpte kalmak üzere tasarlanmıştır. Başarılı bir işlemden sonra takılan klipsler, zamanla kapak dokusuyla bütünleşir ve üzerleri vücudun kendi hücreleriyle kaplanır (endotelizasyon). Çoğu hasta için tek bir işlem yeterlidir ve etkisi uzun yıllar devam eder. Ancak nadiren de olsa yıllar içinde kaçak tekrar artarsa, hastanın anatomisi uygunsa ikinci bir işlemle yeni bir klips daha takılabilir.
Evet, güvenle çektirebilir. MitraClip cihazı, MR uyumlu özel bir alaşım olan kobalt-kromdan üretilmiştir. Ancak işlemden hemen sonraki dönemde veya yüksek güçlü MR cihazlarında (3 Tesla ve üzeri) çekim yapılacaksa, radyoloji teknisyenine mutlaka "MitraClip Kartı" gösterilmeli ve işlemin üzerinden ne kadar zaman geçtiği belirtilmelidir. Genellikle işlemden sonraki ilk günlerden itibaren MR çekilmesinde bir sakınca görülmez.
MitraClip takıldıktan sonra pıhtı oluşumunu engellemek için belirli bir süre kan sulandırıcı kullanılması gerekir. Genellikle Aspirin ve Klopidogrel gibi ikili kan sulandırıcı tedavi 1 ila 6 ay arasında verilir. Bu sürenin sonunda, eğer hastanın ritim bozukluğu (Atriyal Fibrilasyon) gibi ek bir nedeni yoksa, kan sulandırıcılar azaltılabilir veya kesilebilir. Bu durum, ömür boyu yüksek doz kan sulandırıcı gerektiren metal kapak ameliyatlarına göre büyük bir avantajdır.
Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), belirli kriterleri sağlayan hastalar için (yüksek cerrahi risk grubu, konsey kararı vb.) MitraClip işlemini ve malzeme bedelini geri ödeme kapsamına almıştır. Ancak bu prosedür yüksek maliyetli malzemeler içerdiği için, üniversite hastaneleri veya özellikli merkezlerde uygulanma şartları aranabilir. Özel sigortalar ise poliçe kapsamına ve hastanın daha önceki hastalık geçmişine göre değerlendirme yapar; işlem öncesinde mutlaka provizyon sorgulaması yapılmalıdır.
Prof. Dr. Uğur Arslan
Kardiyoloji Uzmanı