Periferik Arter Hastalıklarının (PAH) Girişimsel Tedavisi
Bacak damar tıkanıklığında açık ameliyat tek çare değil. Modern tıbbın sunduğu Periferik Arter Hastalıklarının girişimsel tedavisi ile tanışın. İlaç kaplı balonlardan yeni nesil stentlere kadar, damar sağlığınızı koruyan tüm yenilikçi yöntemleri, riskleri ve avantajlarıyla birlikte bu yazıda inceledik.
Prof. Dr. Uğur Arslan'dan detaylı bilgi almak için aşağıdaki kanalları kullanabilirsiniz.
Periferik Damar Hastalıkları (PAH), modern çağın getirdiği hareketsiz yaşam tarzı, yanlış beslenme alışkanlıkları ve tütün kullanımı gibi faktörlerle görülme sıklığı giderek artan ciddi bir dolaşım problemidir.
Vücudun ana dolaşım hattı olan aorttan ayrılarak kollara ve bacaklara kan taşıyan atardamarların zamanla daralması veya tıkanması sonucu ortaya çıkan bu tablo, sadece yaşam kalitesini düşürmekle kalmaz, tedavi edilmediğinde uzuv kayıplarına kadar varabilen ağır sonuçlar doğurabilir.
Geçmişte bu tür tıkanıklıklar çoğunlukla açık cerrahi (bypass ameliyatları) ile tedavi edilirken, günümüzde gelişen teknoloji sayesinde "Girişimsel Radyoloji" ve "Girişimsel Kardiyoloji" yöntemleri ön plana çıkmıştır. Ameliyatsız, kesi olmadan damar içinden yapılan bu modern tedaviler, hastaların çok daha hızlı iyileşmesini ve günlük hayata dönmesini sağlamaktadır.
Periferik Damar Hastalıkları Nedir?
Periferik Damar Hastalığı, kalbi besleyen damarlar (koroner) ve beyin damarları dışındaki tüm atardamarlarda meydana gelen darlık veya tıkanıklıkları ifade eder; ancak klinik pratikte bu terim çoğunlukla bacak damar tıkanıklıkları için kullanılır.
Sağlıklı bir atardamarın içi pürüzsüzdür ve kan akışı engelsiz bir nehir gibi ilerler. Ancak zamanla damar duvarlarında "plak" adı verilen yağ, kolesterol, kalsiyum ve diğer maddelerin birikimi meydana gelir.
Hastalığın tanımını takiben, bu patolojik süreci başlatan ve hızlandıran temel nedenleri incelememiz gerekir.
Periferik Damar Hastalıkları Nedenleri
PAH gelişimi tek bir gecede olmaz; yıllara yayılan kümülatif bir hasarın sonucudur. Hastalığın temelinde yatan ateroskleroz sürecini tetikleyen en önemli faktörler, değiştirilebilir yaşam tarzı alışkanlıkları ve kronik hastalıklardır. Damar iç yüzeyi olan endotel tabakasının hasar görmesiyle başlayan bu süreçte öne çıkan nedenler şunlardır:
Sigara ve Tütün Ürünleri Kullanımı: Periferik arter hastalığının tartışmasız en büyük ve en yaygın nedenidir. Sigara dumanındaki kimyasallar, damar duvarlarına doğrudan zarar vererek plak oluşumunu hızlandırır ve kanın pıhtılaşma eğilimini artırır. İstatistikler, PAH hastalarının çok büyük bir kısmının aktif içici olduğunu veya geçmişte yoğun sigara tükettiğini göstermektedir. Sigaranın bırakılması, hastalığın ilerlemesini durduran en etkili faktörlerden biridir.
Diyabet (Şeker Hastalığı): Kandaki yüksek şeker seviyesi, zamanla damar duvarlarını aşındırır ve yapısını bozar. Diyabet hastalarında damar tıkanıklığı riski, sağlıklı bireylere göre 2 ila 4 kat daha fazladır. Ayrıca diyabetik hastalarda tıkanıklıklar genellikle diz altındaki daha ince damarlarda ve daha yaygın şekilde görülme eğilimindedir, bu da tedavi sürecini daha karmaşık hale getirebilir.
Hipertansiyon ve Yüksek Kolesterol: Yüksek kan basıncı, damar arterlerine sürekli olarak aşırı yük bindirerek arter duvarlarının esnekliğini kaybetmesine ve sertleşmesine neden olur. Buna ek olarak, kandaki "kötü kolesterol" olarak bilinen LDL'nin yüksek olması, hasar gören damar duvarlarına yağların yapışmasını kolaylaştırır. Bu ikili, damar lümeninin (iç boşluğunun) daralmasında anahtar rol oynar.
Nedenleri anlamak koruyucu hekimlik için önemlidir, ancak hastalar genellikle nedenlerden ziyade şikayetlerle doktora başvurur. Bu nedenle belirtileri tanımak erken teşhisin anahtarıdır.
Periferik Damar Hastalıkları Belirtileri
Hastalık, damar açıklığının %50'sinden fazlası kapanana kadar genellikle belirti vermez. Bu sessiz dönemden sonra ortaya çıkan şikayetler, tıkanıklığın yerine ve ciddiyetine göre evre evre ilerler. En tipik ve erken belirti, eforla gelen ağrıdır.
Hastalığın ilerleyişine göre belirtiler şu şekilde sıralanabilir:
İntermittan Klodikasyon (Aralıklı Topallama): Hastalığın en karakteristik belirtisidir. Hasta belirli bir mesafe yürüdüğünde baldır, uyluk veya kalça kaslarında kramp tarzında ağrı, gerginlik veya yorgunluk hisseder. Bu ağrının en önemli özelliği, dinlenmekle birkaç dakika içinde tamamen geçmesi, ancak yürüyüşe tekrar başlandığında aynı mesafede tekrar ortaya çıkmasıdır.
İstirahat Ağrısı ve Kritik İskemi: Hastalık ilerlediğinde ve damar çok ciddi oranda daraldığında, kan akışı istirahat halindeki kasların bile ihtiyacını karşılayamaz hale gelir. Hasta geceleri yatağa uzandığında, özellikle ayak parmaklarında ve ayağın ön kısmında şiddetli, yanıcı bir ağrı hisseder. Hastalar genellikle bacaklarını yataktan aşağı sarkıtarak yerçekimi yardımıyla kan akışını artırmaya ve ağrıyı hafifletmeye çalışırlar.
Deri Değişiklikleri ve İyileşmeyen Yaralar: Kan dolaşımının yetersizliği nedeniyle bacaklarda kılların dökülmesi, tırnakların kalınlaşması ve cildin parlak, incelmiş bir görünüm alması sık görülür. Daha ileri aşamalarda, ayaklarda veya parmaklarda travma olmaksızın açılan yaralar (ülserler) oluşur ve bu yaralar kan gitmediği için iyileşmez. Bu durum gangren başlangıcının habercisi olabilir.
Bu belirtilerle doktora başvuran bir hastada tanıyı kesinleştirmek için belirli tıbbi testler uygulanır.
Periferik Damar Hastalıkları Nasıl Teşhis Edilir?
Hastalığın teşhisi, deneyimli bir hekimin yapacağı detaylı bir fizik muayene ile başlar. Hekim, kasık, diz arkası ve ayak bileğindeki nabızları eliyle kontrol eder; nabızların zayıf alınması veya hiç alınamaması güçlü bir tanı kriteridir. Ancak tıkanıklığın yerini, derecesini ve tedavi planını belirlemek için ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulur.
Tanı sürecinde kullanılan temel yöntemler şunlardır:
Ayak Bileği - Kol Basınç İndeksi (ABI): En basit, ağrısız ve hızlı tarama testidir. Koldan ve ayak bileğinden ölçülen kan basınçlarının birbirine oranlanması prensibine dayanır. Normalde bu oran 1'e yakındır. Oranın 0.9'un altında olması damar tıkanıklığı varlığını, 0.5'in altında olması ise ciddi ve kritik bir darlığı işaret eder.
Renkli Doppler Ultrasonografi: Ses dalgaları kullanılarak damarların iç yapısının ve kan akış hızının görüntülendiği yöntemdir. Radyasyon içermez. Damarın hangi bölgesinde darlık olduğunu ve kan akışının ne kadar engellendiğini görselleştirerek hekime ilk detaylı veriyi sunar.
Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (BTA) ve MR Anjiyografi: Girişimsel tedavi kararı verilen hastalarda, damar haritasının üç boyutlu olarak çıkarılmasını sağlayan ileri görüntüleme teknikleridir. Damar içindeki kireçlenmenin yoğunluğu, tıkanıklığın uzunluğu ve tedavi stratejisi (stent mi, balon mu?) bu tetkiklerle netleştirilir. Kateter anjiyografi (klasik anjiyo) ise genellikle tanıdan ziyade tedavi aşamasında, yani işlem sırasında kullanılır.
Tanı konulduktan sonra, hastaların en çok merak ettiği kısım olan tedavi sürecine ve özellikle modern tıbbın sunduğu girişimsel yöntemlere geçiş yapabiliriz.
Periferik Damar Hastalıklarının (PAH) Girişimsel Tedavisi Nedir?
Periferik damar hastalıklarının girişimsel tedavisi, tıkalı damarları açmak için açık cerrahiye (neşterli ameliyata) gerek duyulmadan, damar içinden ilerletilen ince tüpler (kateterler) kullanılarak yapılan işlemlerin genel adıdır.
Tıpta "Endovasküler Tedavi" olarak da adlandırılan bu yöntemler, hastanın kasık veya el bileği bölgesinden, sadece bir iğne deliği kadar küçük bir giriş noktasından uygulanır. Bu sayede hasta genel anestezi (narkoz) almaz, işlem sırasında uyanıktır ve iyileşme süreci açık ameliyatlara göre çok daha hızlıdır.
İşlemin temel prensibi, tıkalı olan damar bölgesine içeriden ulaşarak yeniden kan akışını sağlamaktır. Hekim, röntgen cihazı (skopi) rehberliğinde kılavuz telleri damar içinde ilerletir ve darlığın olduğu bölgeyi geçer.
Ardından bu tel üzerinden balon veya stent gibi tedavi edici malzemeler gönderilir. Girişimsel tedavinin en büyük avantajı, hastanın aynı gün veya ertesi gün taburcu olabilmesi ve bacağında büyük bir ameliyat izi kalmamasıdır. Bu yöntemler, özellikle yaşı ileri olan veya ek hastalıkları nedeniyle açık ameliyatı kaldıramayacak hastalar için hayat kurtarıcı bir seçenektir.
Bu tedavide kullanılan teknolojiler tek tip değildir; damarın yapısına ve tıkanıklığın özelliğine göre farklı araçlar kullanılır.
Periferik Damar Hastalıklarının Tedavisinde Kullanılan Farklı Stent Ve Balon Türleri
Damar açma işleminde kullanılan "balon" ve "stent" teknolojileri, son yıllarda büyük bir evrim geçirmiştir. Hekim, anjiyografi görüntüsüne bakarak tıkanıklığın uzunluğuna, kireçlenme miktarına ve damarın çapına göre en uygun malzemeyi seçer.
Tedavide kullanılan temel araçlar şunlardır:
Standart (İlaçsız) Balonlar ve Kesici Balonlar: Tedavinin en temel basamağıdır. Sönük haldeki balon, darlık bölgesine yerleştirilir ve yüksek basınçla şişirilir. Bu işlem, damarı tıkayan plağı damar duvarına doğru ezerek yolu açar (Anjiyoplasti). Eğer plak çok sert ve kireçli ise, üzerinde minik bıçaklar veya teller bulunan "kesici balonlar" (cutting balloons) kullanılarak plak kontrollü bir şekilde çatlatılır ve damarın daha iyi açılması sağlanır.
Balonla Genişletilebilir ve Kendinden Genişleyen Stentler: Balon işlemi sonrası damarın tekrar daralmasını (elastik geri dönüş) önlemek için damar içine yerleştirilen metal kafeslerdir. Böbrek veya kalça gibi hareketsiz bölgelerde, balon üzerine monte edilmiş ve şişirilince açılan stentler kullanılır. Ancak diz bölgesi gibi sürekli bükülen ve hareket eden damarlarda, ezilmeye karşı dirençli, hafızalı metallerden yapılmış "kendinden genişleyen" (self-expandable) stentler tercih edilir. Bu stentler, dışarıdan gelen basınca rağmen tekrar eski şeklini alabilir.
İlaç Salınımlı Stentler: Metal kafesin üzeri, hücre çoğalmasını engelleyen özel ilaçlarla kaplıdır. Stent damara yerleştirildikten sonra bu ilaç yavaş yavaş dokuya salınır. Bu sayede, vücudun stenti yabancı cisim olarak algılayıp içini tekrar dokuyla doldurması (restenoz) engellenir. Özellikle ince damarlarda ve diyabetik hastalarda tekrar tıkanma riskini azalttığı için tercih edilir.
Stent teknolojisi ne kadar gelişse de, vücutta kalıcı bir metal bırakmak her zaman en iyi seçenek olmayabilir. İşte bu noktada son yılların gözde teknolojisi olan ilaç kaplı balonlar devreye girer.
İlaç Kaplı Balonların Periferik Damar Hastalıklarının Tedavisindeki Faydaları
İlaç kaplı balonlar (DCB - Drug Coated Balloons), girişimsel tedavide "geride hiçbir şey bırakmama" (leave nothing behind) felsefesinin en önemli temsilcisidir. Bu teknolojide, balonun yüzeyi paklitaksel veya sirolimus gibi hücre çoğalmasını önleyici ilaçlarla kaplıdır.
Balon darlık bölgesinde şişirildiğinde, üzerindeki ilaç saniyeler içinde damar duvarına nüfuz eder. Balon söndürülüp vücuttan çıkarıldığında, ilaç damar duvarında kalarak etkisini aylar boyunca sürdürür.
Bu yöntemin en büyük faydası, damar içinde metal bir stent bırakılmamasıdır. Özellikle diz kapağı arkası veya kasık gibi hareketli bölgelerde stent takılması, zamanla stentin kırılmasına (stent fraktürü) neden olabilir. İlaç kaplı balonlar bu riski ortadan kaldırır.
Ayrıca, damar içinde yabancı bir cisim kalmadığı için, ileride gerekebilecek cerrahi müdahaleler veya tekrar edilecek girişimsel işlemler için damar yapısı korunmuş olur. Yapılan çalışmalar, ilaç kaplı balonların, standart balonlara göre damarın açık kalma süresini belirgin şekilde uzattığını kanıtlamıştır.
Her tıbbi müdahalede olduğu gibi, bu işlemlerin de belirli riskleri ve komplikasyonları vardır.
Periferik Damar Hastalıklarının Girişimsel Tedavisi Riskleri
Girişimsel işlemler, açık ameliyatlara göre çok daha güvenli olsa da, tamamen risksiz değildir. Riskler genellikle hastanın genel sağlık durumuna, damar yapısının bozukluğuna ve işlemin zorluk derecesine göre değişir.
Olası risk faktörleri şunlardır:
Giriş Yeri Sorunları: En sık karşılaşılan durumdur. İşlem yapılan kasık veya bilek bölgesinde cilt altında kan birikmesi (hematom), morarma veya nadiren damarda baloncuk oluşması (psödoanevrizma) görülebilir. Çoğunlukla basit baskı uygulamaları veya istirahatle düzelir, nadiren ek müdahale gerekir.
Kontrast Maddeye Bağlı Böbrek Etkilenmesi: İşlem sırasında damarları görüntülemek için kullanılan iyotlu boyalar (kontrast madde), böbrek fonksiyonlarını geçici olarak bozabilir (Nefropati). Özellikle önceden böbrek yetmezliği olan veya diyabetik hastalarda bu risk daha yüksektir. İşlem öncesi ve sonrası bol sıvı verilerek bu risk minimize edilmeye çalışılır.
Radyasyon Maruziyeti: İşlem röntgen ışınları altında yapıldığı için hem hasta hem de hekim radyasyona maruz kalır. Ancak modern cihazlar ve koruyucu ekipmanlar sayesinde hastanın aldığı doz, sağlığını tehdit edecek seviyelerin çok altındadır.
Risklerin ötesinde, işlem sırasında veya hemen sonrasında gelişebilecek daha ciddi durumlar ise komplikasyon olarak adlandırılır.
Periferik Damar Hastalıklarının Girişimsel Tedavisi Komplikasyonları
Komplikasyonlar, işlem sırasında ortaya çıkan ve acil müdahale gerektirebilen istenmeyen olaylardır. Deneyimli ellerde bu oranlar oldukça düşüktür (%1-3 civarında), ancak hasta ve hasta yakınlarının bu ihtimalleri bilmesi gerekir.
Damar Diseksiyonu (Yırtılması) ve Perforasyonu (Delinmesi): Sert ve kireçli damarları açmaya çalışırken, damar duvarının iç katmanı ayrılabilir (diseksiyon) veya damar delinebilir. Diseksiyon durumunda genellikle stent takılarak yırtılan katman duvara yapıştırılır. Delinme durumunda ise kanamayı durdurmak için özel kaplı stentler (greft stent) veya balonla baskı uygulama yöntemleri kullanılır.
Distal Embolizasyon (Pıhtı Atması): Damarı tıkayan plak veya pıhtı parçaları işlem sırasında koparak kan akımıyla daha aşağıdaki ince damarlara (ayak parmaklarına) gidebilir. Bu durum "çöp ayak" sendromuna veya ani dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Bunu önlemek için bazı riskli vakalarda filtre sistemleri kullanılır veya pıhtı eritici ilaçlarla müdahale edilir.
Akut Tromboz (Ani Pıhtılaşma): İşlem yapılan bölgede kanın aniden pıhtılaşarak damarı tekrar tıkamasıdır. Kan sulandırıcı ilaçların yetersiz kaldığı durumlarda görülebilir. Tekrar balon yapılması veya pıhtı temizleme cihazlarının kullanılması gerekir.
Bu risklere rağmen, işlemin potansiyel faydası çoğu hasta için risklerden çok daha ağır basar. Peki, kimler bu tedavi için ideal adaydır?
Periferik Damar Hastalıklarının Girişimsel Tedavisi Kimler İçin Uygundur?
Girişimsel tedavi kararı, sadece "damarın tıkalı olması"na göre değil, hastanın şikayetlerine göre verilir. Anjiyoda damarı tıkalı görünen ancak hiçbir şikayeti olmayan hastalarda genellikle ilaç tedavisi ve yürüyüş egzersizleri tercih edilir.
Girişimsel tedavinin (anjiyoplasti/stent) önerildiği hasta grupları şunlardır:
Yaşam Kalitesi Ciddi Şekilde Bozulanlar: Kısa mesafeli yürüyüşlerde bile bacak ağrısı (klodikasyon) yaşayan, işine veya sosyal hayatına devam edemeyen hastalar için bu yöntemler uygundur. Örneğin; 100-200 metre yürüyünce durmak zorunda kalan bir hasta, işlem sonrası kilometrelerce yürüyebilir hale gelebilir.
Kritik Bacak İskemisi Olanlar: Dinlenirken bile geçmeyen ayak ağrısı olan veya ayaklarında iyileşmeyen yaraları/gangren başlangıcı bulunan hastalar en acil gruptur. Bu hastalarda amaç sadece yürümeyi düzeltmek değil, bacağın kesilmesini (amputasyonu) önlemektir. Bu grup için girişimsel tedavi bir tercih değil, zorunluluktur.
İlaç ve Egzersiz Tedavisinden Fayda Görmeyenler: Önceki basamak tedavilerine (sigarayı bırakma, ilaç kullanımı, düzenli yürüyüş programı) rağmen şikayetleri gerilemeyen veya artan hastalarda damarın mekanik olarak açılması gerekir.
Sonuç
Periferik Arter Hastalıklarının girişimsel tedavisi, modern tıbbın damar cerrahisi alanında ulaştığı en yüz güldürücü noktalardan biridir. Eskiden büyük kesiler, uzun hastane yatışları ve zorlu iyileşme süreçleri gerektiren damar tıkanıklıkları, artık bir iğne deliğinden girilerek, sohbet havasında geçen kısa operasyonlarla tedavi edilebilmektedir.
Bu yöntemler sayesinde sadece hastaların yürüme mesafeleri uzamakla kalmamakta, aynı zamanda diyabetik ayak yaraları ve gangren riski taşıyan binlerce hasta uzuv kaybından (amputasyon) kurtulmaktadır.
Ancak unutulmamalıdır ki, en gelişmiş stent veya en pahalı ilaç kaplı balon bile tek başına mucize yaratamaz. Girişimsel tedavi, tıkalı yolu açan bir "mekanik çözüm"dür; ancak o yolun tekrar tıkanıp tıkanmayacağını belirleyen asıl faktör hastanın yaşam tarzıdır.
Sigaranın tamamen bırakılması, tansiyon ve şeker kontrolünün sağlanması, düzenli yürüyüş alışkanlığı ve verilen kan sulandırıcı ilaçların aksatılmaması, tedavinin kalıcılığını sağlayan temel sütunlardır.
Bacaklarınızdaki ağrı, vücudunuzun size verdiği bir uyarıdır. Bu sese kulak verip zamanında harekete geçmek, gelecekte atacağınız sağlıklı adımların teminatıdır.
Sizden Gelenler
Tedavi süreçlerini başarıyla tamamlayan hastalarımızın deneyimleri ve Medicana Samsun Kardiyoloji kliniğimiz hakkındaki görüşleri.
Sık Sorulan Sorular
Periferik Damar Hastalıkları hakkında en çok sorulan sorular
İşlemin süresi, damardaki tıkanıklığın karmaşıklığına, uzunluğuna ve kireçlenme miktarına göre değişir. Basit bir darlık 30-45 dakikada açılabilirken, tamamen tıkalı ve uzun segmentli damarların açılması 1.5 - 2 saati bulabilir. Ortalama süre 1 saattir.
Hayır, işlem yapılan kasık veya bilek bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur. Damarların iç kısmında ağrı sinirleri olmadığı için kateterin ilerlemesini veya stentin açılmasını hissetmezsiniz. Sadece balon şişirilirken bacakta kısa süreli, hafif bir basınç veya dolgunluk hissi oluşabilir.
Evet, tıkanma riski her zaman vardır. Stent takılan bölgede vücut doku geliştirerek damarı tekrar daraltabilir (restenoz). Ancak modern ilaç kaplı stentler ve balonlar bu riski %10'ların altına indirmiştir. Tekrar tıkanmanın en büyük sebebi sigara kullanımına devam edilmesidir.
Damar içine yerleştirilen stentler çok ince metal kafeslerdir ve damar duvarına gömülürler. Dışarıdan elle hissedilmesi veya hastaya batma hissi vermesi imkansızdır. Ayrıca kullanılan metaller (nitinol, paslanmaz çelik) havalimanı veya AVM güvenlik kapılarında sinyal vermez.
Prof. Dr. Uğur Arslan
Kardiyoloji Uzmanı